2008-10-30

Socialdepartementet
103 33 Stockholm

Inledande kommentar

PRO har beretts tillfälle att yttra sig över Värdighetsutredningens betänkande. Innan vi kommenterar de förslag som presenteras i betänkande, vill vi ge några allmänna synpunkter.

Utredningen har egentligen haft ett omöjligt uppdrag, när den skulle lägga fram ett förslag om en värdighetsgaranti, vars syfte är att tydliggöra för alla vad äldre­omsorgen kan erbjuda och vad enskilda kan förvänta sig av denna. Både direktivet och den tid utredningen hade till sitt förfogande gav mycket snäva gränser för arbetet.

Enligt utredningen tycks brister vad gäller värdighet och välbefinnande för brukarna inom äldreomsorgen i allt väsentligt handla om attityder och värderingar. Fokus är också riktat mot biståndsbedömning och arbetsledning och inte mot det praktiska arbetet i kontakt med brukarna.

Detta är att förenkla frågan. Betänkandets förslag kan ge vissa bidrag till utveck­lingen men är långt ifrån tillräckliga. PRO instämmer här i det särskilda yttrande från sakkunnige Ulla Höjgård som framhåller att hon ”saknar en diskussion om behovet av strategiska, samordnade och långsiktiga strukturella satsningar.”

Vad behövs för en värdig äldreomsorg

Utredningsdirektivet begränsar uppdraget till att omfatta förslag om en värdighets­garanti. I så måtto har utredningen fullföljt sitt uppdrag men samtidigt borde utredningen kunnat peka på svagheterna i sina förslag och ange vad som ytterligare krävs för att kunna implementera värdegrunden i den praktiska verkligheten. Av direktivet framgår också att utredningen i sina överväganden ska ”analysera olika vägar att öka tryggheten och förvissningen om att kvinnor och män, oavsett kulturell eller etnisk bakgrund får den vård och omsorg de har behov av i rätt tid och att vården och omsorgen är av god kvalitet”. Denna formulering borde ha kunnat motivera en fördjupad beskrivning och analys istället för den ensidiga inriktningen på värdegrunden.

Utredningen skulle ha kunnat peka på att ett förverkligande av värdegrunden kommer att kräva resursförstärkningar och organisationsförändringar och att detta borde bli föremål för ytterligare utredningsarbete.

Utredningens förhållningssätt är mycket olyckligt om det resulterar i att det fortsatta politiska arbetet för att skapa en värdig äldreomsorg inriktas mot behovet av en värdegrund stället för de stora frågorna om resurser och organisation.  Värde­grunden står inte i motsättning till dessa frågor utan de förutsätter istället varandra om äldreomsorgen skall kunna utvecklas och förbättras.

Nedan redovisar vi de förhållanden som vår organisation ser som mest väsentliga för den framtida äldreomsorgen. Avslutningsvis kommenterar vi utrednings förslag.

Resurser

Personalförstärkningar

En äldreomsorg med brist på utbildad personal kommer aldrig att kunna erbjuda en god äldreomsorg. Då spelar en värdighetsgaranti en undanskymd roll. Det finns en gräns för relationen behov av omsorg och tillgång på kunnig personal där man inte kan kompensera personalbristen med en bättre organisation. Saknas kunnig personal går det inte att erbjuda en individualiserad äldreomsorg, där den enskilde brukarens behov styr. Istället blir insatserna standardiserade. En analys av olika vägar för att öka tryggheten och förvissningen att den enskilde får den vård och omsorg han eller hon behöver i rätt tid, kan inte bortse från personalsituationen. 

Det finns många belysande exempel på detta i länsstyrelsernas tillsynsrapporter. Socialstyrelsens öppna jämförelser och Äldreguiden visar också att det i många särskilda boenden råder brist på personal.  I PRO:s lokala arbete är äldreomsorgens personalsituation en ständigt pågående fråga i många kommuner. Den som tror att det räcker med en värdighetsgaranti och fortbildning av arbetsledarna sticker huvudet i sanden.

I det särskilda yttrandet av Mats Thorslund framhålls behovet av fler arbetsledare.  Vid en jämförelse med övriga nordiska länder framgår att Sverige har mycket få arbetsledare i förhållande till övrig personal. I Sverige har under tio procent av äldreomsorgens personal dagliga möte med sina chefer. Motsvarande andel i Finland uppgår till nästan 50 procent och vid äldreboenden 75 procent. 

Personalen kan därmed inte få stöd och hjälp i den omfattning som de många gånger behöver. Studier har också visat att anställda som har bra kontakt med sin chef känner större arbetsglädje och inte drabbas lika mycket av stress.

Detta är också vår erfarenhet från det lokala arbetet. Mycket ofta lyfts bristen på arbetsledare fram som ett stort problem. I sitt särskilda yttrande menar Mats Thorslund att det behövs ca 2000 nya arbetsledartjänster. Enligt vår uppfattning är denna ökning, som motsvarar 40 procent i högsta grad rimlig.

En rimlig bemanning är den första förutsättningen för en god och värdig äldre­omsorg. En kommande proposition måste behandla denna fråga och ange hur stora resurser det kan handla om. När utredningen talar om en engångskostnad på ytterligare 20 milj kronor för kommunerna och 225 milj för staten, är det inte seriöst om syftet är att nå konkreta resultat. Redan en nödvändig ökning av antalet arbetsledare torde leda till ökade kommunala kostnader på någon miljard.

Kompetensutveckling

En stor andel av äldreomsorgens personal saknar adekvat utbildning.   Bristande kunskap om åldersrelaterade sjukdomar leder till att personalen inte alltid vet vad som krävs av dem för att de ska kunna ge äldre en god och värdig omsorg. Kompetensstegen var en viktig satsning för att kunna erbjuda personalen den vidareutbildning som behövs. Kompetensutvecklingen handlar om fortsatta satsningar på den nivån, med både utbildningar och utbildningsvikariat. De förslag till vidareutbildning av arbetsledare som utredningen lägger är också en viktig satsning men de täcker en mycket begränsad del av behoven.

Ett uppfyllande av kraven på en värdig äldreomsorg kräver med andra ord en betydande satsning på kompetenshöjningar av personalen. För att stimulera kommunala satsningar bör staten även under kommande år ta ett stort ekonomiskt ansvar.

En bättre organisation

Som framgår ovan krävs ytterligare resurser till äldreomsorgen men vi är samtidigt medvetna om behovet av satsningar på att förbättra och utveckla själva organisa­tionen.  Vi vet att olika verksamheter med samma personaltäthet kan åstadkomma olika resultat. Öppna jämförelser visar också att kommunernas kostnader för äldre­omsorgens inte alltid står i proportion till kvaliteten på resultatet. Jämförelser och goda exempel behövs för att stimulera organisationsförändringar. I detta sammanhang är arbetsledarna betydelsefulla.

Regeringens satsning på öppna jämförelser och äldreguiden, kan på sikt spela en viktig roll för en nödvändig organisationsutveckling. Det är också angeläget att ta tillvara lokala erfarenheter och att som ett led i detta inbjuda pensionärs- och anhörig­­organisationer, fackliga organisationer, äldreforskare med flera till framtids­diskussioner om hur äldreomsorgen bör organiseras.

Utredningens förslag

Vi menar att värdighetsutredningen borde ha sett till helheten inom äldreomsorgen när de lade sina förslag. En knapp utredningstid eller snäva direktiv är ingen godtagbar ursäkt för detta. I betänkandet borde det ha framgått att direktivet ger ett allt för snävt perspektiv och att tiden inte heller räckt till för att mer djuplodande behandla frågor som rör äldreomsorgens resurser och organisation.

Istället gör utredningen sken av att den lägger i det närmaste heltäckande förslag för ett värdigt liv i äldreomsorgen. När förslagen också är förenade med förhållandevis små kostnader, riskerar de att bli försåtliga och politiskt bekväma. 

Samtidigt med denna tydliga kritik vill vi klargöra att vi instämmer i en hel del av  de förslag utredningen presenterar. De bör ses som delar i en större satsning på att utveckla äldreomsorgen. I det perspektivet fyller de en viktig uppgift, genom att lyfta fram de etiska aspekter som bör vägleda arbetet inom äldreomsorgen. 

Värdighetsgaranti

Lokala värdighetsgarantier med bland annat den nationella värdegrunden och det nationella instrumentet för behovsbedömning som grund, bör leda till att kommu­nerna ser tydligare och därmed mer konkret vilka kvalitetsaspekter som skall vägleda insatserna inom äldreomsorgen.

Nationell värdegrund

Genom att i en särskild paragraf i socialtjänstlagen ange en värdegrund och de begrepp som hör samman med denna, ges en tydligare lagmässig reglering av målet för äldreomsorgen och vilka begrepp som skall styra utformningen av den. Samtidigt är det viktigt att de begrepp som värdegrunden är uppbyggd på inte är så abstrakta att de är svåra att tillämpa i den dagliga verksamheten. De begrepp som används i lagförslaget bör därför förtydligas, så att de enklare kan tolkas av tjänstemän och politiker.

Vidare bör frågan ställas om förslagen till nationell värdegrund i socialtjänstlagen kan skapa problem för personalen, när många av dem i sitt arbete också utgår från hälso- och sjukvårdslagen med en annan värdegrund.

Ensamt och utan andra mer materiella satsningar kommer, under alla omständigheter, den föreslagna lagregleringen att spela en mycket begränsad och undanskymd roll.

Värdegrund - handledning och information

Ett handledningsmaterial till stöd för utförarna kommer säkert att underlätta implementeringen av värdegrunden. Detsamma gäller förslaget om ett informationsmaterial.

Offentliggöra hur nämnden utvecklat och säkrat kvaliteten i äldreomsorgen

En bestämmelse i socialtjänstlagen som ålägger kommunerna att offentliggöra hur nämnden utvecklat och säkrat kvaliteten i äldreomsorgen, skall förhoppningsvis kunna leda till ett visst tryck på kommunerna att förbättra kvaliteten. Vi tror dock att effekten av lagändringen är begränsad.

Statligt ekonomiskt stimulansbidrag

Skall värdegrunden implementeras krävs särskilda statliga insatser. Vi tror att stimulansbidragen är ett viktigt instrument i ett sådant implementeringsarbete. Tidigare satsningar på olika former av stimulansbidrag för äldreomsorgen har gjort nytta och lett till att verksamheten utvecklats. Skall en god och värdig äldreomsorg kunna förverkligas krävs ytterligare medel än dagens stimulansbidrag.

Nationella bedömningskriterier för tillsyn

Skall värdegrunden spela någon roll måste den ligga till grund för tillsynsarbetet. Mot den bakgrunden ställer vi oss bakom detta förslag. En värdegrund så som den utformas i lagförslaget, bör också innebära en förstärkning av själva tillsynen.

Ökat inflytande 

Vi stöder självklart ett förslag som ger äldre större möjlighet att kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Detta är helt i linje med vad PRO kräver ifråga om maktrelationerna inom äldreomsorgen.

Genomförandeplan

Beslutsunderlagen och besluten om äldreomsorgsinsatser är ofta otydliga och ger därmed inte tillräcklig vägledning om vi ser till vad insatserna skall leda till. Istället sker ofta en uppräckning av ett antal insatser som beslutet omfattar. Vi vet också att det brister vad gäller genomförandeplaner. För att planerna i högre utsträckning skall förverkligas behövs säkert en tydligare reglering i socialtjänstlagen. Samtidigt får förslaget inte leda till ytterligare planering och ytterligare samtal om insatserna. Genomförandeplanerna få inte bli en bland flera individuella planer utan måste samordnas med annan planering vid beslut om äldreomsorg.

Nationellt instrument för behovsbedömning och kompetensutveckling för biståndshandläggare

Behovsbedömningarna har idag mycket skiftande kvalitet. Många medlemmar beskriver dem som kränkande och att de brister när det gäller bedömningen av behoven av insatser. Vad som särskilt betonas är att de sökande upplever att behoven ifrågasätts, vilket skapar en stor osäkerhet hos den enskilde. Olika former av kommunala regler spelar en alltför stor roll i samband med behovsbedömningen. Dessa regler kan ofta vara informella men innebära en tillräcklig tydlig anvisning till handläggaren om förutsättningarna för behovsbedömningen.

En värdig äldreomsorg har sin början i behovsbedömningen. Dels handlar det om bemötandet och hur den enskilde uppfattar mötet med handläggaren, dels handlar det om att innehållet i beslutet skall spegla behoven hos den som söker omsorgsinsatser.

Nationella instrument, så som de formuleras i betänkandet kan tillsammans med kompetensutveckling av biståndshandläggarna förbättra biståndsbedömningar, så att de på ett bättre sätt än idag speglar från den enskildes behov av insatser.

Värdegrundsmärkning

Vi avvisar inte förslaget till värdegrundsmärkning men tror att det kommer att ha en mycket ringa betydelse för utvecklingen av äldreomsorgen. Skall den överhuvud­taget få någon betydelse krävs mycket tydliga kriterier. Här ger ju betänkandet föga vägledning utan uppdraget att utarbeta dessa skall ges till lämpliga organisationer. I praktiken kommer denna märkning att säga ganska lite om hur insatserna kommer att genomföras.

Andra förhållanden i det vardagliga arbetet kommer att ha en långt större betydelse. Vi vill också lyfta fram ”öppna jämförelser” och äldreguiden som bättre informa­tionskällor om dessa får möjligheter att utvecklas som det är tänkt.

Ersättning till enskilda

En frivillig lag om befogenhet att lämna ersättning till en enskild om verkställighet av beslut dröjer, lär knappast förändra äldreomsorgen. Denna lag bör väl heller inte leda till någon skada, utan vi bedömer den som tämligen meningslös.

En ev. fara med ersättningen skulle kunna vara att den blir ett incitament för kommuner att underlåta att genomföra beslutade insatser, genom att ge en ekonomisk kompensation som blir betydligt billigare.

Avslutande kommentar

Vår organisation efterlyser satsningar som utvecklar äldreomsorgen och leder till att brukarna verkligen får ett värdigt liv. Sådana satsningar måste ha substans och inte stanna vid etiska värderingar. Värdighetsutredningens förslag får inte ensamt ligga till grund för en proposition om hur ett värdigt liv i äldreomsorgen skall kunna skapas. Vi menar att det vore att ägna sig åt symbolpolitik, istället för att ta sig an frågan på allvar. Resursförstärkningar behövs och ansvaret för dessa ligger både på stat och kommun.

Stockholm den 30 oktober 2008

PENSIONÄRERNAS RIKSORGANISATION 

Curt Persson
Ordförande                                         

Guy Lööv
Socialpolitisk ombudsman